청구인이 요양 종료 후 '진료계획 추가 승인’을 위해 전원요양이 필요하다고 주장한 사안에서, 전원요양은 요양 중인 재해자가 전문적인 치료 등을 위해 산재보험 의료기관을 옮길 필요가 있는 경우 등에 해당하여야 하나, 청구인은 요양이 종료된 자이고, 진료계획 제출을 위한 전원요양은 인정요건에 해당하지도 않는다며 불인정한 사례

청구취지

원처분기관이 2018. 11. 15. 청구인에게 행한 전원요양 불승인 처분 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 잇△△△ 소속 근로자로서, 2017. 12. 8. 진단받은 '좌측 힘줄 윤활막염, 우측 힘줄 윤활막염’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 2018. 2. 28. 까지 요양 후, 전원이 필요하다고 주장하며, 2018. 11. 9. 원처분기관에 전원요양을 신청하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2018. 11. 15. 전원요양 불승인 처분 및 2019. 3. 22. 심사청구 기각 결정하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 4. 4. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인은 의학적으로 이미 적정한 요양 기간을 경과한 것으로 보이고, 특이할 만한 증상의 악화 소견은 없는 것으로 볼 때, 증상은 이미 고정된 것으로 판단되므로 전원요양 불승인 처분은 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 손목 통증으로 인해 일하지 못하고 있으므로 원처분기관의 전원요양 불승인 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 약 3년 5개월간 제빵사로 근무하며 손목 부담의 누적으로 승인상병을 진단받았다. 나. 승인상병 요양경과○ 요양기간: 2017. 12. 8. ~ 2018. 2. 28.(통원 83일)○ 수술이력: 없음다. 승인상병 처분내역6. 의학적 소견가. 주치의 소견1) 진료계획서상 소견서(강○○○병원, 2018. 10. 18.)○ 예상기간: 2018. 1. 4. ~ 2018. 2. 28. 통원치료○ 사유: 위 기간 수술계획 없고, 약물치료, 물리치료, 양쪽 팔꿈치를 사용하지 않는 것이 치료에 도움이 됨.2) 전원신청서상 소견서(강○○○병원, 2018. 11. 9.)○ 전원요양 사유: 진료계획 추가 승인을 위해 전원 원함.○ 전원요양 의료기관명: 근○○○병원○ 전원요양 예정일자: 2018. 2. 28. 나. 원처분기관 자문의사회의 심의 소견(2018. 11. 14., 3인 공통)○ 청구인 면담 및 의무기록 검토 결과, 2018. 2. 28. 증세 고정으로 사료되고, 전원은 필요하지 않은 상태로 판단됨. 다. 심사기관 심의 결과○ 청구인의 상병상태로 보아 진단일로부터 약 2개월 정도의 치료가 필요할 것으로 사료되어 의학적으로 이미 적정한 요양기간을 경과한 것으로 보이며, 특이할 만한 증상의 악화 소견은 없는 것으로 볼 때, 증상은 이미 고정된 것으로 판단되어 전원의 사유에 해당되지 않을 것으로 판단됨. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제48조 규정에 의하면 “요양 중인 근로자”가 “1. 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력ㆍ시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우”, “2. 생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우”, “3. 법 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우”, “4. 그 밖에 대통령령으로 정하는 절차를 거쳐 부득이한 사유가 있다고 인정되는 경우” 중 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 공단에 전원요양을 신청할 수 있다고 규정하고 있다.우선, 청구인은 진료계획을 추가 승인받고자 전원요양을 신청하였으나, 청구인은 2018. 2. 28. 까지 요양을 인정받아 전원요양 신청(2018. 11. 9.) 시에는 이미 요양이 종료되었으므로 “요양 중인 근로자”에 해당하지 않고, 법 제48조제1항의 규정에 의하면 진료계획 제출을 전원요양의 요건으로 인정하는 명시적인 규정도 없는바, 청구인이 진료계획이 필요한 경우 청구인은 진료계획을 규정한 법 제47조에 따라 상병경과(傷病經過), 치료 예정기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 제출하면 될 것으로 보인다.다만, 청구인의 요양기간이 적절한지 살펴보면, 청구인은 승인상병으로 약 3개월간 요양하여 이미 충분한 기간 요양한 것으로 보이고, 특이할 만한 증상의 악화 소견이 관찰되지 않는 등 증세가 이미 고정된 것으로 판단된다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 전원요양 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제48조(전원 요양) ① 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 요양 중인 근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨 요양하게 할 수 있다. 1. 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력ㆍ시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우2. 생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우3. 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우4. 그 밖에 대통령령으로 정하는 절차를 거쳐 부득이한 사유가 있다고 인정되는 경우② 요양 중인 근로자는 제1항제1호부터 제3호까지의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 공단에 전원(轉院) 요양을 신청할 수 있다.【산업재해보상보험법 시행령】제43조(자문의사회의) ③ 자문의사회의는 공단의 자문에 응하여 의학적인 판단이 필요한 사항으로서 다음 각 호에 해당하는 사항을 심의한다. 2. 법 제48조제1항제4호에 따른 전원 요양 사유의 타당성제44조(전원 요양) 법 제48조제1항제4호에서 “대통령령으로 정하는 절차”란 자문의사회의의 심의 절차를 말한다.