탄광에서 분진작업에 종사하며 발생한 상병에 대해, 폐 기능 저하 정도가 중증에 해당하여 활동에 상당한 제한이 있음이 확인되나 운동능력이 보존되어 있어 이동이나 식사 등의 일상생활을 스스로 할 수 있다고 보아 간병료 부지급 처분이 타당하다고 본 사례

청구취지

원처분기관이 2020. 9. 2. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 용△△△(이하 “이 사건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서 2017. 2. 9. 진단받은 '만성폐쇄성폐질환(COPD)’(이하 “승인 상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양하던 중, 간병이 필요하다고 주장하며 2020. 7. 13. 원처분기관에 2017. 2. 9. 부터 2020. 7. 1. 까지의 간병료를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2020. 9. 2. 요양비(간병료) 부지급 처분 및 2021. 1. 29. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 같은 해 3. 2. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정의 이유가. 원처분기관은 다음과 같은 이유로 청구인의 요양비(간병료) 지급 청구를 불승인하였다.1) 청구인의 요양비(간병료) 지급 청구 기간 중 2017. 2. 9. 부터 같은 해 7. 13. 까지의 기간은 이미 시효가 완성되었으므로 청구인의 요양비 지급 청구권은 소멸하였다.2) 나머지 기간에 대해서는 청구인의 진료기록 상 운동능력이 있는 것으로 판단되므로 간병의 범위에 포함되지 않는다. 나. 심사기관은 청구인의 2017. 5. 23. 최초요양 신청으로 시효가 중단되었으므로 원처분기관의 시효 관련 판단은 불인정하였으나 관련 의무기록 등을 검토한 결과 청구인은 업무상 질병으로 인하여 이동, 식사 등 일상생활 동작을 스스로 할 수 없는 상태에는 미치지 못하는 것으로 보여 원처분기관의 요양비 부지급 처분은 위법하거나 부당하다고 할 수 없다고 판단하였다. 3. 청구인 주장 상병 발생 이후 상태가 전혀 호전되지 않았고, 원○의료원 진료기록부상 “지속적인 호흡곤란과 거동을 잘하지 못하고, 휠체어 또는 지팡이 2개를 이용하여 생활한다.”라고 기록되어 있는 등 현재 「고용노동부고시」 제2017-39호 별표 상 간병 3등급인 “업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람”에 해당한다고 보는 것이 타당하므로 원처분기관의 간병료 부지급 처분은 취소되어야 한다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서, 의무기록 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 “광업소에서 분진 작업에 종사하면서 분진에 노출되어 만성폐쇄성폐질환이 발생함”이라는 재해 경위로 승인 상병을 진단받아 2017. 5. 23. 원처분기관에 최초요양을 신청하였고, 원처분기관은 2018. 9. 12. 이를 승인하였다. 나. 청구인은 승인 상병에 대하여 2017. 2. 9. 부터 2021. 1. 20. 까지, 입원 57일, 통원 1,358일 요양하였고, 수술 내용은 확인되지 않는다. 다. 강○○ ○○의료원 의무기록에서 확인되는 내용은 다음과 같다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견은 다음과 같다.1) 청구인이 제출한 요양비 청구서상 2020. 7. 1. 자 원○의료원 주치의는 청구인이 주위 사람의 도움 또는 간병이 필요할 것이라는 내용의 소견을 제시하였다.2) 2020. 2. 11. 자 근○○○○○ 정○병원 주치의는 청구인이 심한 호흡 곤란 증상을 보이고 있고 기흉으로 2차례 입원 치료를 받은 적이 있다는 소견을 제시하였다. 나. 2020. 8. 27. 개최된 자문의사회의에서 자문의사들의 소견은 현재 장해 상태로 보아 노무는 불가능하나, 운동능력은 보존되어 있어 간병료 지급은 타당하지 않다는 것으로 일치한다. 다. 심사기관은 청구인에게 폐 기능 저하가 있으나 일상생활 동작을 스스로 할 수 없을 정도는 아니라고 판단되므로 원처분기관의 요양비(간병료) 부지급 처분은 타당하다고 판단하였다. 7. 판단「산업재해보상보험법」 제40조제1항에서 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다고 규정하고, 제4항 내지 제5항에서는 '간호 및 간병’을 요양급여의 하나로 규정하면서 요양급여의 범위와 비용 등 요양급여의 산정기준은 고용노동부령으로 정하도록 규정하고 있다.이에 따라, 같은 법 시행규칙 제10조에서 요양급여의 산정기준을 건강보험 요양급여 기준에 따르되, 이 기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양 급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부 장관이 '산업재해보상보험 및 예방심의위원회의’의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준인 「산재보험 요양급여 산정기준」에 따른다고 규정하고 있다.아울러, 같은 법 시행규칙 제11조는 간병을 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우 그 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다고 규정하고, 규칙 제13조는 간병료에 대하여 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부 장관이 고시하는 금액으로 한다고 규정하고 있다.이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료를 살펴본 결과, 청구인의 폐 기능 저하 정도는 중증에 해당하여 활동에 상당한 제한이 있을 것으로 보이나, 운동능력이 아직 보존되어 있어 이동이나 식사 등의 일상생활을 스스로 할 수 없는 상태는 아니라고 판단되는바, 간병료를 부지급한 원처분을 달리 볼만한 특이 사정은 확인되지 않는다.따라서, 청구인의 승인 상병과 요양비(간병료) 지급 신청 당시 청구인의 질병 상태 등을 고려할 때 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 요양비 부지급 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병【산업재해보상보험법 시행령】제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)나. 법 제40조제4항제6호 중 간병【산업재해보상보험법 시행규칙】제11조(간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람제13조(간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다.[고용노동부 고시] 제2017-39호(산재보험법 시행규칙 제13조제1항 관련)간병 필요등급